Google Groups Suscribirse a Esclerosis Lateral Amiotrofica - ELA Argentina
Correo electronico:
Ver archivos en groups.google.com.ar

viernes, abril 28, 2006

 

Terapia de higiene bronquial

Terapia de higiene bronquial

Título original: BRONCHIAL HYGIENE THERAPY
Autor: Dawson J.
Revista: American Journal of Nursing
Volumen: 102 (1)
Año: 2002
Página: 1 - 11
Tipo de trabajo: Clínico

Resumen

Indicaciones y contraindicaciones en pacientes adultos no intubados

Recientemente, un grupo de investigadores ha llevado a cabo un estudio con el propósito de ofrecer a los enfermeros profesionales una actualización acerca de los usos y efectividad de la terapia de higiene bronquial.

Los adultos sanos secretan diariamente una gran cantidad de moco en los pulmones. La depuración de la vía aérea se realiza rutinariamente y es casi imperceptible. La acción ciliar permite la expectoración o deglución de las flemas a través movimientos ondulantes coordinados desde las cilias hacia la glotis; cuando la acción ciliar es insuficiente, se producen grandes cantidades de flemas que son movilizadas por medio de la tos.

Varios factores pueden intervenir con la normal función ciliar (anestesia, dolor, vías aéreas artificiales, compresión y obstrucción de la vía aérea y debilidad de la musculatura abdominal), deteriorando la capacidad de toser. Este daño lleva frecuentemente a una mayor cantidad y viscosidad del moco, lo que facilita la permanencia de bacterias y otros organismos y por lo tanto exacerba la infección y la inflamación.

En 1986, Phillip J. Cole describió este "círculo vicioso" de producción de moco e inflamación bronquial. Cuando la retención y la inflamación se vuelven crónicas, la función pulmonar se deteriora y se segregan y retienen grandes cantidades de moco adicional. Las secreciones acumuladas eventualmente obstruyen la vía aérea, provocando un mayor taponamiento mucoso y deteriorando la salud de los pacientes. El ciclo frecuentemente concluye con una enfermedad pulmonar inflamatoria crónica.

Aunque la mayoría de los cuidadores son conscientes de los efectos perjudiciales que producen las secreciones retenidas en enfermedades como la fibrosis quística y la bronquiectasias, existen más de 100 condiciones asociadas con el compromiso de la depuración en la vía aérea, incluyendo trastornos congénitos (parálisis cerebral), trastornos respiratorios (asma y bronquitis crónica), complicaciones postoperatorias (neumonía), enfermedades neuromusculares degenerativas (distrofia muscular y esclerosis amiotrófica lateral [ALS]) y el uso de vías aéreas artificiales y ventilación mecánica.

Los costos económicos asociados son extremadamente altos, así como el costo personal para los pacientes que deben ser sometidos a terapias repetitivas y a veces dolorosas.La respiración jadeante y el esfuerzo respiratorio pueden ser los primeros síntomas detectados por los médicos y pacientes como consecuencia de una deterioro en la depuración, por lo cual una minuciosa evaluación clínica determinará la necesidad de implementar recursos para mejorar dicha depuración.

La terapia de higiene bronquial (BHT) es un término amplio utilizado para describir varias técnicas de depuración de la vía aérea: fisioterapia torácica (consiste en drenaje postural, percusión, vibración, tos y succión), ejercicios respiratorios (como la respiración diafragmática) y la hiperventilación manual (utilizada en pacientes intubados). El propósito de la BHT es mejorar la depuración de las secreciones, disminuir la obstrucción de la vía aérea, mejorando la ventilación y el intercambio gaseoso. Este objetivo involucra a adultos y a niños tanto en condiciones agudas como crónicas. Desafortunadamente, pocos estudios han evaluado la eficacia de la BHT, sus indicaciones, contraindicaciones, así como su costo-efectividad.

Este artículo revisa la efectividad de la BHT, compara técnicas nuevas y tradicionales y ofrece lineamientos para la práctica clínica. Las indicaciones y contraindicaciones de la BHT discutidas en este artículo hacen referencia principalmente a pacientes adultos no intubados.

Indicaciones y contraindicaciones de la BHT

Indicaciones

La BHT es más efectiva en condiciones caracterizadas por una producción excesiva de esputo (más de 25 mL/día). Entre las condiciones agudas para las cuales puede indicarse la BHT pueden citarse:

Enfermedades agudas con abundantes secreciones (insuficiencia respiratoria aguda con signos clínicos de retención de secreciones, sonidos de respiratorios anormales, deterioro de los valores de los gases arteriales, cambios en las radiografías de tórax), Atelectasia lobar aguda

Anormalidades de ventilación / perfusión como resultado de infiltrados pulmonares o consolidación. Se ha comprobado que la BHT es efectiva para lograr una mejor depuración de secreciones y mejorar la función pulmonar en condiciones crónicas asociadas con la abundante producción de moco, como por ejemplo la fibrosis quística, bronquiectasias y la bronquitis crónica.

Las técnicas preventivas mejor documentadas incluyen la posición corporal y movilización del paciente para prevenir la retención de secreciones en enfermedades agudas y la fisioterapia torácica y el drenaje postural combinado con el ejercicio, para mantener una función pulmonar estable en la fibrosis quística.

Contraindicaciones

Las condiciones agudas para las cuales el uso de rutina de la BHT no puede justificarse incluyen:

La exacerbación aguda de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)

Neumonía sin una producción de esputo clínicamente significativa

Asma no complicada.


Los métodos de la BHT han sido frecuentemente introducidos sin una evidencia científica firme acerca de su efectividad. En el pasado, por ejemplo, fue una práctica común el realizar drenaje postural con percusión y vibración en muchos pacientes postoperatorios, con el objetivo de prevenir las complicaciones respiratorias asociadas con la cirugía. Se ha reportado que esta aplicación ha resultado ser costosa con poca efectividad clínica. Se cree que la percusión y la vibración mejoran la depuración de la vía aérea a través de la transmisión de una onda de energía a través de la pared torácica, mientras que el drenaje postural utiliza el posicionamiento corporal y la gravedad para promover la depuración de la secreciones.

Debido a que las investigaciones actuales no son concluyentes acerca de los beneficios de la BHT como técnica profiláctica para el cuidado general, no debería ser recomendada hasta que se encuentren disponibles estudios más profundos.

Evaluación de eficacia

La observación clínica y la respuesta subjetiva del paciente a la terapia son las formas más comunes a través de las cuales los profesionales evalúan la efectividad de la BHT. La terapia de drenaje postural, por ejemplo, tiene criterios de evaluación específicos que son publicados en las guías de la práctica clínica de la Asociación Americana para el Cuidado Respiratorio.

En general, el logro de uno o más de los siguientes resultados indica que el drenaje postural debe ser continuado. Es importante tener en cuenta que no se necesitan todos los criterios para justificar la continuidad del drenaje postural.

. El transporte de moco bronquial puede medirse a partir de la cantidad esputo expectorado. Si la producción de esputo en un paciente óptimamente hidratado es mayor de 25 mL/día, el drenaje postural debe continuarse.

· El paciente ventilado puede encontrarse producción de esputo o no, pero se pueden observar mejorías en los sonidos respiratorios y en las radiografías de torax, un incremento en la compliance pulmonar o una disminución de la resistencia de la vía aérea.

· En pacientes no intubados, otras mediciones específicas que indican la necesidad de continuidad del drenaje postural incluyen mejorías en la producción de esputo y en las radiografías torácicas, en los signos vitales y en los valores de gases arteriales o en la saturación de oxígeno.

Las pruebas de función pulmonar (PFT), el uso de medicamentos y la frecuencia de exacerbaciones son de alguna manera métodos no comprobados para evaluar la efectividad de la BHT. Sin embargo, se ha observado una mejoría en las PFT como consecuencia de la BHT en los pacientes con fibrosis quística.

La efectividad de técnicas como la percusión y la vibración como complemento del drenaje postural permanecen controversiales. Esto se debe, en parte, a que no existe un consenso acerca de cual es la fuerza o la frecuencia correcta de rendimiento en cada técnica. Para los pacientes en terapia intensiva, incluyendo aquellos con ventilación mecánica, la BHT puede ser administrada cada 4 a 6 horas, según se ha indicado. En pacientes con respiración espontánea, la frecuencia debe determinarse a partir de la evaluación de la respuesta del paciente a la terapia.

Formas tradicionales de BHT

La decisión de proporcionar una BHT se realiza de acuerdo a los tipos de modalidades disponibles, incluyendo una terapia manual o mecánica y su impacto sobre el paciente. Los profesionales deben considerar cuidadosamente las distintas terapias disponibles, las cuales pueden ser demandantes o costosas para su aplicación, difíciles de tolerar o adherir para el paciente y las cuáles pueden tener un efecto moderado en la mejoría a un costo considerable.

La fisioterapia torácica es una técnica de depuración de la vía aérea que combina percusión de la pared torácica, posicionamiento corporal para el drenaje mucoso y técnicas de respiración y tos. Estas técnicas dependen de la gravedad y la energía mecánica para ayudar a movilizar las secreciones de las vías aéreas distales, mejorar el balance entre la ventilación y la perfusión y normalizar la capacidad residual funcional.

La fisioterapia torácica se realiza posicionando al paciente de manera que la gravedad pueda atraer el fluido desde el bronquio segmentario para ser drenado dentro de la vía aérea central (esto es, el bronquio que debe ser drenado debe ser superior a la traquea). Esta posición debe ser mantenida durante 3 a 15 minutos y modificada cuando lo justifique la condición del paciente. Para un mejor efecto, las posiciones con la cabeza hacia abajo (en las cuales la cabeza está inclinada por debajo de los pulmones) no deben exceder los 25° por debajo del eje horizontal.

La fisioterapia torácica manual es la aplicación de energía física a la pared torácica a través de las manos. Este método intenta incrementar la depuración de las secreciones.La precusión manual se realiza a través de golpes rítmicos sobre el lóbulo o segmento pulmonar que debe ser drenado. En teoría, la percusión debería ayudar a movilizar las secreciones retenidas en el árbol traqueobronquial, haciendo más fácil que las mismas sean luego removidas por la tos o la succión.

Esta terapia se realiza con las manos en forma hueca y los dedos y el pulgar cerrados, atrapando elaire entre la mano y la pared torácica. La fuerza de los golpes debe aplicarse contra la piel desnuda, a pesar de que una fina capa de ropa, como la bata hospitalaria, sábana o toalla, puede hacerla más confortable para el paciente. Sosteniendo los brazos con los codos parcialmente flexionados y las muñecas flojas, los profesionales golpean rítmicamente la pared torácica con un movimiento ondulante, alternando ambas manos.

Tanto los pacientes como los profesionales tienden a preferir un movimiento lento y relajado. No es una técnica difícil de dominar, pero la práctica es necesaria para poder aplicar la fuerza apropiada y para mantener un ritmo efectivo. Es mejor realizar la percusión en cada zona localizada hacia atrás y hacia adelante con un patrón circular durante un período de 3 a 5 minutos, teniendo cuidado de evitar áreas zonas de trauma o quirúrgicas y nunca realizar la percusión directamente en los pechos o sobre ninguna prominencia ósea, como las clavículas o las vértebras. Dado que esta es una técnica físicamente demandante y que lleva tiempo tanto para el profesional como para el paciente, su uso solo se justifica en casos de una retención severa de secreciones.

La vibración es utilizada frecuentemente en combinación con la percusión, pero solo durante la exhalación. Típicamente, el paciente se encuentra en posición supina. Para hacer vibrar la pared torácica, los médicos colocan una mano plana sobre la pared torácica del paciente en la zona comprometida y la otra mano encima de la anterior. De manera alternada, ambas manos pueden ubicarse lado a lado. Luego de que el paciente inspira profundamente, el profesional ejerce una presión de leve a moderada sobre la pared torácica, produciendo un movimiento vibratorio.

La fisioterapia torácica mecánica utiliza varios dispositivos eléctricos que generan y aplican ondas energéticas, como percusores de mano y vibradores. Típicamente, estos dispositivos tienen tanto controles de fuerza de frecuencia como de percusión. Algunos problemas asociados con su uso son los ruidos, el exceso de fuerza y la falla mecánica. Los dispositivos eléctricos pueden presentar también un peligro de shock. A pesar de que estos dispositivos no cansan, pueden proporcionar velocidades, ritmos y fuerzas de impacto constantes, no existe una evidencia firme que sugiera que son más efectivos que las técnicas manuales directas. Por este motivo, la selección del método debe ser dejada a la voluntad del paciente.

Antes de posicionar al paciente, explique el procedimiento. Si es necesario, deje ropa alrededor de la cintura y el cuello. Además, inspeccione si el pacientes se encuentra conectado a una guía de suero, sonda nasogástrica, saturómetro, etc. Dado que la BHT predispone al paciente a una desaturación arterial, el oxímetro de pulso debe considerarse un componente de monitoreo de rutina durante el tratamiento. Antes de comenzar el procedimiento, evalúe los signos vitales del paciente y ausculte su pecho. Estas simples mediciones servirán como evaluaciones iniciales para el monitoreo de la respuesta del paciente durante el procedimiento y pueden contribuir al resultado. Asegúrese de que el paciente esté cómodo y que todas las articulaciones y zonas óseas están apoyada de manera apropiada sobre almohadas o toallas. Debe mantener cada posición indicada durante un período mínimo de 3 a 5 minutos si es tolerado y durante más tiempo si obtiene una buena producción de esputo.

Durante el procedimiento, observe continuamente al paciente para detectar cualquier efecto adverso o complicación (como dificultad al respirar) y espere cambios moderados en los signos vitales. Mientras el paciente se encuentra en posición con la cabeza hacia abajo, debe evitarse la tos excesiva, dado que la misma puede aumentar la presión intracraneana en forma considerable. En general, el tiempo total de tratamiento no debe exceder los 40 minutos.

Esta forma de BHT no siempre provoca una producción inmediata de secreciones. De manera más frecuente, las secreciones simplemente se movilizan hacia la traquea para una expulsión más fácil a través de la tos. Si el procedimiento provoca una tos vigorosa, mantenga al paciente en posición sentada hasta que esta disminuya. Luego del procedimiento, ubique al paciente nuevamente en la posición anterior al tratamiento y asegúrese de que el mismo está estable y cómodo. La evaluación inmediatamente posterior al tratamiento debería incluir la toma repetida de los signos vitales, confirmación de un valor de saturación satisfactorio, auscultación torácica y preguntas al paciente acerca de su respuesta subjetiva a la terapia.

Nuevas formas de BHT

La tos asistida manualmente es la aplicación de presión externa sobre la caja torácica o área epigástrica, coordinada junto con la exhalación forzada. Esta técnica es de mayor ayuda en aquellos pacientes que no pueden generar una tos efectiva, como se ha visto en las enfermedades neuromusculares. Para llevar a cabo la técnica de tos asistida manualmente, el paciente debe inspirar lo más profundamente posible, asistido a través de la aplicación de una presión positiva con una bolsa autoinflable. Al finalizar la inspiración del paciente, el médico comienza a ejercer presión sobre el margen costal lateral o epigastrio, incrementando la fuerza de compresión durante la exhalación. Esta acción sirve para estimular el mecanismo normal de la tos a través de la generación de un aumento en la velocidad del aire exhalado y puede ser de utilidad para movilizar secreciones hacia la tráquea, donde pueden ser removidas a través de la aspiración nasotraqueal.

Este procedimiento está contraindicado en pacientes con tórax pulsátil, embarazo, vías aéreas no protegidas, aneurisma aórtico abdominal y osteoporosis.El drenaje autogénico, diseñado en Bélgica, es un método de respiración controlada que no requiere equipamiento. También llamado "autodrenaje", esta maniobra de depuración de la vía aérea involucra un tiempo de tos que moviliza las secreciones a través de la variación del flujo aéreo, debe ser enseñada, supervisada y monitoreada.

El paciente es entrenado para "despegar" la flema, luego "juntarla" y finalmente "liberarla". El triple objetivo es estimular una tos espontánea efectiva, promover el control voluntario sobre el reflejo de la tos y compensar las limitaciones físicas que pueda tener. El propósito terapéutico es ayudar a los pacientes a lograr un flujo espiratorio máximo sin colapso de la vía aérea, de manera que el moco se movilice desde las vías aéreas pequeñas inestables, hasta las vías aéreas centrales más rígidas.

Las PFT han demostrado que el drenaje autogénico permite mejorar el flujo aéreo a bajos volúmenes pulmonares, comparado con flujos aéreos durante la tos y la respiración activa. En un estudio de corte transversal de pacientes con fibrosis quística, reportado por McIlwaine y col, se observó un significativa mejoría de la depuración del moco con esta técnica cuando la misma fue comparada con la fisioterapia torácica estándar y el drenaje postural. Existe cierta preocupación acerca de la dificultad de enseñar a utilizar este método y se requiere de múltiples sesiones para enseñar a los pacientes la aplicación habilidosa de la misma. La instrucción de enfermeros en esta técnica también presenta un problema, ya que pocos médicos se encuentran cómodos con el drenaje autogénico.

Dado que este método no requiere de ningún equipamiento y puede ser realizada independientemente, el drenaje autogénico es muy útil en ciertos ambientes y no interfiere con las actividades cotidianas. El drenaje autogénico no tiene ningún efecto sobre la remoción de las secreciones de pacientes que no producen esputo.

El ciclo activo de respiración, formalmente conocido como técnica de espiración forzada, siempre complementa ejercicios de respiración con la tos forzada. La tos forzada consiste en una o más espiraciones forzadas de un volumen pulmonar medio a bajo sin cierre de glotis, seguido de un período de respiración diafragmática y relajación. El objetivo es aclarar las secreciones con menos cambio en la presión pleural y menor probabilidad a un colapso bronquiolar. Debe enseñarse al paciente a hablar o resoplar durante la exhalación. La respiración y la relajación luego de la espiración forzada son esenciales para restablecer los volúmenes pulmonares y minimizar la fatiga.

Estudios comparativos acerca de la efectividad del drenaje autogénico y el ciclo activo de respiración han demostrado resultados favorables. Con el ciclo activo de respiración ha obtenido una mejor producción de esputo y depuración del mismo que con el drenaje autogénico solo, siendo un complemento de la fisioterapia torácica con drenaje postural antes que un sustituto del mismo. El ciclo activo de respiración es particularmente útil en pacientes propensos a un colapso de la vía aérea durante la tos normal, como aquellos que sufren de enfisema, fibrosis quística o bronquiectasias. Sin embargo, el ciclo activo de respiración requiere que el paciente genere un alto flujo aéreo espiratorio, lo cual no es posible de obtener en pacientes intubados con insuficiencia respiratoria.

Una variación del ciclo respiratorio requiere ejercicios de expansión torácica que acentúen una inspiración completa, seguida de una espiración suave y calmada. Como los volúmenes pulmonares aumentan, la resistencia al flujo aéreo está reducida y el aire pasa por detrás de las secreciones aflojándolas y despegándolas. Este ciclo de control respiratorio, expansión torácica y el ciclo activo de respiración es más beneficioso en pacientes con fibrosis quística, cuando se los combina con una terapia de drenaje postural. Esta técnica no es útil en niños menores de 2 años de edad.

La presión espiratoria positiva (PEP), desarrollada en Dinamarca, requiere que el paciente respire hacia adentro y hacia afuera entre 5 y 20 veces a través de una resistencia de flujo, la cual proporciona una presión positiva en las vías aéreas durante la exhalación. La presión generada puede ser monitorizada con un manómetro y ajustada para presiones bajas (15 a 30 cmH2O) o altas (60 a 80 cmH2O). Se han sugerido exhalaciones activas y un índice de inspiración a exhalación de 1:3 ó 1:4. Este proceso es repetido hasta que el paciente ha eliminado las secreciones, usualmente dentro de los 20 minutos o antes. En teoría, la presión positiva generada a partir de la mascara (en los Estados Unidos actualmente se utiliza una pieza bucal) mejora la aereación de los alveolos a través de la ventilación colateral a partir de la prolongación de la exhalación contra una presión positiva (10 a 20 cmH2O). Esto genera una presión de retorno en los pulmones y estabiliza la pequeña vía aérea.

La mayoría de los estudios clínicos de terapia por PEP han involucrado a pacientes con fibrosis quística, a pesar de que también se ha investigado su uso en COPD y en la prevención de atelectasias postoperatorias. Comparado con otros métodos de higiene bronquial utilizados en pacientes con fibrosis quística (fisioterapia torácica, drenaje postural y ciclo activo de respiración), la terapia por PEP proporciona una comparable depuración mucociliar. Y lo que es más importante, algunos pacientes prefieren la PEP a otros métodos.

El uso a largo plazo en pacientes con fibrosis quística puede ser beneficioso, reportándose una disminución en la hiperinflación y una mejoría de la función pulmonar luego de 10 meses de terapia por PEP. No se ha reportado que la PEP provoque un compromiso con desaturación y puede ser llevada a cabo por niños de 3 años de edad o mayores, los cuales pueden ser capacitados para desarrollar esta técnica con habilidad.

La vávula de vibración (Flutter) combina la técnica por PEP con oscilaciones de alta frecuencia en la apertura de la vía aérea. Tiene forma de pipa. El peso de la bola de acero alojada dentro del dispositivo proporciona una PEP intermitente, la cual hace vibrar las paredes de la vía aérea y afloja las secreciones. El paciente exhala activamente dentro de la pipa, generando una PEP de 10 a 25 cmH2O. El paciente puede controlar la presión cambiando el porcentaje de flujo o las oscilaciones por medio de la alteración del ángulo del dispositivo dentro de la boca.

Los cambios fisiológicos resultantes son los mismos a los observados con la PEP. Estudios preliminares de medición de la función pulmonar que han comparado este dispositivo con la PEP no han encontrado diferencias entre ambos.

La oscilación de la pared torácica por alta frecuencia (HFCWO) es un sistema de dos partes: el primero, un generador de aire pulsado variable y el segundo, un chaleco inflable no extensible que cubre el torso entero del paciente. Pequeños volúmenes gaseosos son inyectados y retirados alternadamente en el chaleco a través del generador de aire pulsado a una velocidad rápida, creando un movimiento oscilatorio contra el tórax del paciente. La HFCWO aumenta la velocidad del flujo aéreo, la cual crea fuerzas entrecortadas repetitivas similares a la tos y disminuye la viscosidad de las secreciones.

Esta terapia se realiza habitualmente en sesiones de 30 minutos a frecuencias oscilatorias variables. Dependiendo de la necesidad, se pueden realizar de una a 6 sesiones por día. A pesar de que algunos reportes preliminares sobre la HFCWO son favorables, estudios clínicos comparativos han arrojado resultados contradictorios. Por ejemplo, cuando se comparó con la PEP en pacientes con fibrosis quística hospitalizados por exacerbaciones pulmonares agudas, la HFCWO no dio como resultado una mejor movilización del esputo, función pulmonar o ganancia de peso. Dado el alto costo de este tipo de BHT y la disponibilidad de otros métodos más baratos, se requiere de nuevas investigaciones para determinar la eficacia de la HFCWO.

La ventilación de percusión intrapulmonar (IPV) es una técnica de depuración de la vía aérea que usa un dispositivo neumático para proporcionar una serie de pequeñas explosiones de gas presurizado al tracto respiratorio a velocidades de 100 a 225 ciclos por minuto (1.6 a 3.75 Hz), habitualmente a través de una pieza bucal. La duración de la terapia es controlada (tanto por el paciente como por el profesional) con un botón manual. Durante el ciclo de percusión, la presión de la vía aérea positiva se mantiene constante.

El dispositivo también incorpora un nebulizador neumático para la liberación de aerosoles. Los fabricantes recomiendan un tiempo de tratamiento total de aproximadamente 20 minutos. El dispositivo está diseñado para tratar atelectasias en parches mientras moviliza y limpia las secreciones a través de la generación de bocanadas de aire por alta frecuencia detrás de los tapones de moco, ayudando a expelerlos. La investigación actual es limitada, pero dos estudios comparativos mostraron que la IPV es tan eficaz como el aerosol estándar y la fisioterapia torácica con drenaje postural para mejorar las pruebas de función pulmonar a corto plazo, mientras incrementa la expectoración del esputo en pacientes con fibrosis quística. La terapia es administrada fácilmente, bien tolerada en pacientes estables y no se han reportado efectos colaterales. Se requiere una mayor investigación para confirmar los potenciales beneficios de la IPV.

La consideración de un número de factores determinará cual de las distintas técnicas de BHT descritas es la mejor para utilizar

Determinar que forma de BHT utilizar

La forma apropiada de BHT depende de:

* El grado de motivación del paciente para adherir a la terapia.

* Los objetivos que deben alcanzarse.

* La edad del paciente.

* La necesidad de equipamiento y asistencia con dispositivos.

* El costo económico.

* Las preferencias del paciente y la familia.

Todas las terapias pueden ser demandantes o costosas para su implementación, difíciles de tolerar para el paciente o para adherir a ellas y sólo moderadamente eficaces a un costo considerable.

Fuente:
http://www.intramed.net/

Comments: Publicar un comentario

Links to this post:

Crear un vínculo



<< Home

This page is powered by Blogger. Isn't yours?