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jueves, junio 01, 2006

 

Cuestiones Básicas en la E.L.A.: 19/07/2002

C.A.L.Mo.

Notas sobre la Conferencia del Dr. Alberto DUBROVSKY (médico neurólogo-asesor de C.A.L.Mo.),realizada el día 19 de julio de 2002

Tema: Cuestiones Básicas en la E.L.A.


GENERALIDADES

Para comenzar, vale la pena referirse a algunas cuestiones muy básicas a modo de introducción.
El cerebro humano genera a partir de sus neuronas actividad bioeléctrica.. Esta se transmite a través de la médula espinal situada dentro de las vértebras. Las neuronas hacen contacto entre si o SINAPSIS a través de los axones y las dendritas (ambas son prolongaciones de las neuronas). Existen neuronas que se encargan de enviar impulsos hacia los músculos. Estas están en las llamadas astas anteriores de la medula espinal y se las denomina neuronas motoras. Las órdenes generadas en el cerebro, viajan a través de la médula espinal y luego hacia los músculos a través de estas neuronas motoras. Los axones de las mismas constituyen los nervios periféricos motores.
Hay también otras neuronas que transportan sensibilidad a través de sus prolongaciones constituyendo nervios sensitivos. En lo que respecta a lo motor, hay una primera neurona que genera las órdenes en el cerebro y una segunda neurona que las recibe y transmite a los músculos a través de los nervios periféricos.
Existen otros tipos de neuronas en el cerebro, por ejemplo: las que reciben la información de los ojos, las que procesan la información sensitiva, etc. La E.L.A. afecta con selectividad, a las neuronas motoras. Los pacientes no tienen trastornos de la sensibilidad, no tienen dolores que sean causados por la propia enfermedad, no tienen afectación de la intelectualidad y solo lo estrictamente motor está afectado.
Este es uno de los interrogantes que plantea la enfermedad: por que habiendo tantos tipos distintos de neuronas sólo afectan aquellas que tienen que ver con la motricidad? Este interrogante todavía no se ha podido resolver.
Si se compara una neurona motora con neuronas de otro tipo, existen algunas diferencias entre ellas. La pregunta, entonces es, si habrá alguna sustancia, anticuerpo, toxico u otra que ataque la neurona motora y que no reconozca en la neurona sensitiva, las mismas estructuras?
Habrá procesos de degeneración neuronal que solo ocurran en las neuronas motoras?
Es importante tener en cuenta que la E.L.A. es una de las varias enfermedades de la neurona motora; tal vez la más popular, la más conocida y una de las más serias.
Pero existen otras enfermedades de motoneurona, ya sea de las neuronas del sistema nervioso central (primera neurona, la que esta en el cerebro) o de las neuronas del sistema nervioso periférico (médula, nervios) . La ELA afecta ambas neuronas.
Es importante aclarar que a pesar de afectar también la primer neurona, la función intelectual no se ve afectada .Esta primer neurona tiene que ver con una función de generación y modulación de los movimientos. Las órdenes de movimiento emanan de las neuronas que están en la corteza cerebral en la región frontal o pre-frontal.

Las enfermedades de la primera neurona tienen una determinada sintomatología y características en el examen clínico y las enfermedades que afectan a la segunda neurona también tienen una sintomatología que les es propia.
En este caso el síntoma es la pérdida de fuerza, porque las neuronas dejan de funcionar apropiadamente y a degenerar y los músculos que están inervados por ella, pierden tonicidad y fuerza muscular. Cuando se afecta la primera, lo que se produce es una pérdida en el control del movimiento. Los pacientes que tienen más afectada la primera neurona que la segunda neurona, tienen ESPASTICIDAD, torpeza y pérdida del control del movimiento. Para poder diagnosticar E.L.A., uno de los criterios que utilizan los neurólogos, es que el paciente presente signos de motoneurona superior y signos de motoneurona inferior (es decir de primera y segunda neurona) Existen otras enfermedades, que son solamente de la segunda neurona o neurona inferior, que no son E.L.A; se manifiestan de manera distinta, evolucionan y tienen tratamientos distintos.
* La ciencia busca algún MARCADOR, algo que permita, a través de un análisis de orina, sangre, lágrimas, saliva, líquido encéfalo-raquídeo, etc., encontrar alguna sustancia que sirva como marcador diagnostico. Estando presente esta sustancia, se tendría la certeza de que el paciente tiene E.L.A. y se eliminarían las otras posibilidades. Lamentablemente, esta sustancia no existe o no ha sido hallada, hasta el día de hoy. Si se pudiera contar con ella, y dosarla en algún fluido corporal, se podría hacer un diagnóstico temprano, incluso antes de la aparición de los primeros síntomas.
Actualmente, el diagnóstico de la enfermedad, es "artesanal", se basa en el examen clínico y en el electromiograma que permite explorar músculos que "aparentemente" no están comprometidos. Si clínicamente se encuentran signos de compromiso de neurona motora superior e inferior con una historia de progresión, estos criterios son suficientes para hacer el diagnóstico de la enfermedad. NO es necesario hacer otros estudios salvo que existan dudas respecto del diagnostico o para descartar otras posibilidades.
Para el diagnóstico existen criterios clínicos y criterios electromiográficos.
El electromiograma es un elemento auxiliar diagnóstico que ayuda a encontrar elementos de lesión de segunda neurona que, clínicamente, pueden pasar desapercibidos al principio. Cuando el paciente no cumple con los criterios de primera y segunda neurona combinadas y tiene síntomas de una u otra solamente, se deben realizar otros exámenes para aclarar la existencia de enfermedades alternativas.
En la mayoría de los casos NO son necesarios muchos exámenes para llegar al diagnóstico.

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD DE NEURONA MOTORA
*
* Vamos a introducir un termino científico que es APOPTOSIS. Se denomina así al proceso de muerte celular programada.
Muchas de nuestras células, a medida que envejecemos o que se recambian (como las del epitelio, mucosas y piel) entran en un proceso de APOPTOSIS o "muerte celular programada". La apoptosis es una cascada de eventos encadenados que ocurren en la célula y que conllevan a una pérdida de la energía de la célula, hasta que finalmente ésta muere, a partir de que se fragmenta su ADN (ácido nucleico que contiene la información genética)
Las células del cuerpo humano están programadas para vivir un largo tiempo y las células del sistema nervioso, particularmente, están programadas para vivir toda nuestra vida. Se empieza a perder neuronas desde el nacimiento, y la pérdida se continúa a lo largo de la vida. Por eso la vida es finita y se termina, porque nuestras células se van muriendo a través de un proceso de envejecimiento natural que conlleva un proceso de apoptosis o muerte programada. Cuando, por alguna razón, este proceso se acelera, y las células nerviosas comienzan a morir, dado que las células nerviosas NO se reproducen, no son reemplazadas por otras de su tipo. Eventualmente, lo que puede ocurrir, es que otras células vecinas, sean capaces de tomar la función parcialmente, y suplirlas en parte, hasta que les llegue la muerte también a ellas.
En la ELA ocurre la muerte celular de la primera neurona y de la segunda neurona, en forma progresiva, a través de un proceso apoptótico.
Cuando se afectan solamente las células de la primera neurona, estamos frente a una ESCLEROSIS LATERAL PRIMARIA. Son pacientes que sufren, casi exclusivamente, de pérdida del control del movimiento, mucha espasticidad, (están muy duros, rigidos) pero NO tienen atrofia muscular . En el otro extremo, están los pacientes que sólo tienen enfermedad de la segunda neurona, por ejemplo las ATROFIAS ESPINALES, con atrofia de los músculos y pérdida de fuerza pero sin espasticidad.
* En los últimos diez años de investigaciones médicas, se aumentó notablemente el conocimiento de la E.L.A..
En primer lugar, los neurólogos definieron la enfermedad utilizando criterios mas específicos que se consensuaron en un comité de expertos en el tema. El primer Consenso fue en el año 1989, en el Escorial, España.
Se elaboraron criterios detallados de la enfermedad.
Allí también se definió que el diagnostico de la enfermedad se basa en la clínica y la electromiografia para el diagnóstico de E.L.A.
* Un elemento muy importante, que impulsó enormemente la investigación de esta enfermedad, llegó a partir del reconocimiento de las causas genéticas de algunas E.L.A.
Aproximadamente un 10% de las E.LA. son genéticamente determinadas o sea son HEREDITARIAS. Los pacientes la heredaron de sus padres y éstos de sus padres y así sucesivamente. Las que están descriptas mayoritariamente, son de herencia DOMINANTE, o sea que no saltan generaciones.
Lo primero que se descubrió fue el gen causante de una gran cantidad de E.L.A. hereditarias, localizado en el cromosoma 21.
En estos casos están alterados los mecanismos de oxidación celular. Se descubrió que una enzima vinculada con los mecanismos de oxidación celular esta alterada en estas formas hereditarias. Esta enzima es la Superoxido Dismutasa.
Las E.L.A no hereditarias son clínicamente idénticas a las formas hereditarias (solo que falta el antecedente de padres afectados) Es por eso que investigando las E.L.A. hereditarias o familiares, se pretendió empezar a comprender las otras formas de E.L.A no hereditaria llamadas también esporádicas.
También se descubrió que las neuronas de los pacientes con E.L.A. son muy susceptibles a una sustancia llamada GLUTAMATO. Las células nerviosas se comunican entre sí a través de las SINAPSIS, (que relaciona el axón de una célula con el cuerpo de la otra). El axón libera unas sustancias que al ser reconocidas por la neurona receptora, excitan su membrana y esta neurona genera, a su vez su descarga que se dispara a lo largo de su axón. Estas sustancias que el axón libera para comunicarse, se llaman NEUROTRANSMISORES. Uno de esos neurotransmisores es el glutamato, normalmente presente en las neuronas. Se observó que mientras que en personas sanas, las neuronas toleraban niveles normales de glutamato, liberado por otras neuronas, en pacientes con E.L.A., las neuronas no toleraban el glutamato y morían. No se sabe si ese mecanismo de la enfermedad es la causa primaria de la muerte neuronal o es una razón secundaria. Así se buscaron drogas que modularan de algún modo la liberación del glutamato. Eso es lo que hace el Rilutek: interferir con la liberación del glutamato, preservando a la neurona hipersensible al mismo por más tiempo.
* Actualmente hay muchas drogas que se están probando, destinadas a combatir la enfermedad de distintas maneras, de acuerdo a las distintas hipótesis que hay con respecto a las causas de la E.L.A.. La hipótesis que tiene que ver con el glutamato es la llamada EXCITOTOXICA (la sustancia que debiera excitar a la neurona en forma normal, resulta tóxica y la mata).
Hay otras teorías que intentan explicar qué es lo que le pasa a esta neurona.
Otra teoría es la INMUNOLOGICA, que sostiene que hay anticuerpos en nuestra sangre, que fabricamos erróneamente, dirigidos contra alguna parte de las neuronas, que las atacan y producen su muerte. Hay evidencias a favor de esta teoría, que sugieren la existencia de un factor inmunológico en la enfermedad.
Otra teoría es la TROFICA, que sostiene que las neuronas, además de liberar sustancias como el glutamato, transmiten sustancias que sirven para la supervivencia de las neuronas, que son factores que si no están presentes en el sistema nervioso, impiden el crecimiento y el sostenimiento de la función de las células. Estos son los que llamamos factores tróficos neuronales..
La teoría VIRAL se reactivó en estos últimos tiempos, porque se encontraron en algunas células nerviosas de pacientes con E.L.A, restos o huellas de una infección viral del pasado. Estos estudios están siendo tomados muy en serio, hoy en día. También hay mucha controversia en los estudios realizados. Recientemente, un paciente con HIV desarrolló un cuadro indistinguible de una E.L.A. Fue tratado con drogas antivirales y mejoró espectacularmente su cuadro tipo "E.L.A.".

Fuente:
http://www.calmo.org.ar

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