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viernes, agosto 25, 2006

 

ASPECTOS RELACIONADOS CON LAS VIAS RESPIRATORIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA E.L.A.

C.A.L.Mo.

Notas sobre la Conferencia del Dr. SERGIO MONTEIRO - especialista en vías respiratorias) realizada en C.A.L.Mo., el día 19/10/01 de 2001.
El Dr. Monteiro forma parte del equipo del Dr. De Vito, en el Instituto de Investigaciones Médicas Lanari, en el Laboratorio Pulmonar y de Nutrición.


Tema: ASPECTOS RELACIONADOS CON LAS VIAS RESPIRATORIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA E.L.A.

LAMENTABLEMENTE POR UN PROBLEMA EN EL AUDIO NO SE HA GRABADO LA PRIMERA PARTE DE LA CONFERENCIA.

INTRODUCCION:
El tema de hoy va a estar relacionado con los ejercicios o maniobras necesarias para mejorar la calidad de vida del paciente con dificultades en las vías respiratorias.-

MANIOBRAS PARA EXPULSAR ALIMENTOS O EXPECTORAR: En estos casos el paciente debe estar sentado en una silla o en la cama, no es necesario que este con los pies colgados hacia abajo, NUNCA ACOSTADO, se lo toma con una mano o las dos manos de atrás (abrazándolo a la altura del diafragma, se lo inclina levemente hacia delante, se le hace tomar el aire que pueda, y se da un golpe brusco hacia adentro , y así se elimina la flema o el bolo alimenticio que lo atora. Si nosotros sabemos que se puede atragantar debemos EVITARLO. La prevención es fundamental, tienen que comer tranquilos, estar conscientes que están comiendo, deben comer despacio, pero si comer lo que habitualmente ingiere toda la familia, no hacer diferencias de alimentación, pero si algo mas procesada, si se ingiere un churrasco debe estar cortado muy chico o picado, y evitar lo que generalmente se hace que es inclinar la cabeza hacia atrás. Por ejemplo si tenemos que tomar alguna pastilla, antigripal, antibiótico, etc. automáticamente inclinamos la cabeza hacia atrás. Con estos pacientes, hay que hacer exactamente lo contrario. Cuando van a tragar deben inclinar la cabeza hacia adelante y apoyar el mentón en el pecho, entonces de esa manera va a tener menos dificultad para tragar. Lo que será la glotis va a tapar la entrada a la traquea la puede sortear mejor, entonces el líquido va a pasar hacia el esófago, y de este al tracto digestivo. Lo mas probable es que si en lugar de inclinarla cabeza hacia adelante lo hiciera hacia atrás, el líquido se va a deslizar hacia la traquea, y allí surgirán los problemas de infección de las vías respiratorias, porque ese alimento se descompone y expectorarían (mucho o poco) una sustancia verdosa (moco infectado) que se denomina bronco neumonías de tipo aspirativa. Porque no solo se aspiran con alimentos, sino también por la acumulación de saliva.
No es que ellos tiene una hipersecreción , sino que esto se produce por la dificultad que algunos tienen para tragar y por esa acumulación, la saliva se vuelve mucho mas espesa.
Es conveniente limpiarles la boca introduciendo el dedo en la cavidad bucal y retirar la mayor cantidad posible de saliva.
Por este motivo es que muchos pacientes dejan de comer y esto se observa a diario y al poco tiempo pueden llegar a perder de 10 a 30 Kg.
Esto se podrían evitar si hicieran una consulta con antelación . Esto se dificulta porque al paciente le cuesta asimilar el proceso de su enfermedad, que tiene dificultad para masticar, para tragar, que pierde fuerza en sus miembros, siente que algo esta pasando, y esto sería el “orgullo innato” que tenemos todos los seres humanos, que cuesta aceptar y pensamos que “ ya va a pasar, que es una cosa pasajera”; pero uno ve que a medida que pasa el tiempo el deterioro es progresivo.
De hecho si no puede tragar la saliva, tampoco va a poder tragar los alimentos. Pero en muchos pacientes, llegar a esa instancia demora bastante tiempo, máxime en los pacientes de instalación tardía. Si por el contrario a este estado se llega aceleradamente, aquí sucede lo contrario, es decir el paciente no tiene tiempo de hacer un proceso de asimilación de la enfermedad.
Esto no sucede solamente con el paciente sino también con el entorno familiar y a éste se le torna difícil, decirle que es lo que le esta pasando. Y en otros casos (diría casi en la mayoría) es el propio paciente que reconoce sus falencias, y acepta su propia invalidez. Ahora que el paciente sepa si va a ser progresivo o no, tratamos de comunicarlo con cautela, esto no sucede con los familiares, ello deben conocer la real situación. Si llegan a la consulta con mínimos síntomas (acá nos referimos a los síntomas motores o espinales, Ej.: que tiene dificultad para atornillar, que no pueden tomar algún objeto, que tienen ciertas dificultades). Si en este momento le decimos que venga dentro de seis meses para ver su evolución, seguramente sus capacidades motoras y respiratorias habrán caído francamente, esto puede suceder en unos pacientes y en otros no. Entonces, el profesional no se puede tomar ese tiempo y lo hace volver a los tres o al mes de esa primer consulta. Como ya dije, algunos son de progresión acelerado y en otros lenta o muy lenta, pero en algo, poco o mucho avanza. Y en este momento es donde se desencadenan una serie de eventos que son mas que nada de tipo emocional , tanto para el paciente como para su familia. Aceptar los controles periódicos, de acuerdo a la evolución de su enfermedad, porque no se puede hablar de seis, tres o un mes, en la consulta, yo hablo de un número hipotético, porque debemos saber que la evolución de la enfermedad es asincrónica, por eso decía que en algunos se instala en forma tardía y en otros en forma mas rápida.
Las primeras cosas que tenemos que cuidar desde el punto de vista respiratorio es que, lo que el paciente coma, lo pueda deglutir bien, que en vez de levantar la cabeza la incline hacia delante y una vez lograda esta posición que empiece a tragar en forma lenta.-
Se debe ayudarlos a toser con la maniobra que les indique al comienzo, tomándolos de atrás.
Los golpecitos en la espalda pueden servir, yo no los aconsejo, porque creo que no se les debe pegar.
Es sumamente importante proporcionarles un ambiente acorde a las necesidades del paciente, y que este sumamente cómodo, no quitarle el entorno, si tiene hijos, estar con sus hijos, o nietos, o padres, o hermanos, etc. Es importante mantenerles el hábitat que lo contenga. Otra cosa para tener en cuenta es la posición del cuerpo, porque a medida que van perdiendo fuerza el cuerpo va tomando posiciones que se llaman viciosas, entonces Uds. van a ver que si los sientan con los pies colgando, van a quedar caídos en forma extrema hacia abajo, por la ley de gravedad. Con las manos pasa lo mismo, no van a tener fuerza y también van a quedar caídas hacia abajo o tal vez peor. Entonces por medio de la rehabilitación motora es cuidar lo que se llama “las posiciones viciosas”.
Colocarles férulas para que no pierdan la anatomía funcional de la mano, porque cuando esta totalmente caída no la puede utilizar, pero, por una cuestión anatómica y de orgullo propio del paciente, para que eso no pase, se utiliza este método o hacerle unos agujeros a una esponja y encastrar los dedos, para evitar la posición en “garra”. Así se van cuidando todas las posiciones anatómicas de los pacientes, como así también mantenerlo sentado el mayor tiempo posible, siempre que esto no ocasione una sobrecarga de cansancio.
Que efectúe por sí sólo todos los movimientos que le sean posibles, todo lo que quiera hacer por motus propio es totalmente válido y necesario. Estimularlo y apoyarlo en todo lo que quiera y necesite, para evitar que se sienta mal.
Otra cosa que se puede hacer es utilizar algunos elementos que puedan ayudar no a que aumente la fuerza de los músculos respiratorios, sino a tenerla medianamente conservada, es colocarle en la boca una especie de “taquito” chico para separar los labios y pueda soplar. Puede hacerlo 4 o 5 veces cada dos o tres horas, eso le va a ayudar a mantener la fuerza de los músculos respiratorios. Otra idea es colocar una vela a una distancia corta y que la sople. A veces se resisten, entonces estimularlos: “vos podes, inténtalo, hace un esfuerzo, no te dejes vencer”.
Cuando vienen los pacientes a la consulta y no quieren hacerlo, los estimulamos, los incentivamos, hasta con una “chanza” para que lo logren, y cuando da resultado, hasta logran soplar la vela alejándola un poco más y así va aumentando su capacidad.
Esto también puede hacerlo 4 o 5 veces cada dos o tres horas, pero cuidando no fatigarlos y menos exigirlos, pero no abandonar ningún intento.
No hay que esperar que la enfermedad este instalada y el paciente se deteriore cada vez mas para tomar medidas, ya sea desde el punto de vista terapéutico o clínicas o farmacológicas, sino aprovechar ese margen de tiempo para preservar la calidad de vida del paciente. Porque cuando el profesional va a la casa para la consulta o cuando concurre al consultorio, esta por un pequeño lapso de tiempo, pero los que tienen que estar en lo cotidiano son Uds. Y deben hacer todo lo que “sirva” para mantener lo mas optimo posible una muy buena calidad de vida, que son estas pequeñas maniobras antes mencionadas.
Si tenemos pacientes que no se pueden trasladar en trayectos largos pero si, en cortos, que no dejen de hacerlo aunque tengan dificultad para levantarse. Se deben tomar algunas precauciones para esta maniobra: Poner las rodillas a la altura de las del paciente, se lo toma de las axilas o de los antebrazos, así el paciente se sujeta, en la medida de lo posible, a nuestros brazos y se le avisa en el momento que debe hacer el intento de pararse para hacer la fuerza conjunta. Nunca tomarlo de las manos, porque si se llega a inclinar hacia atrás no tenemos tiempo de soltarlo y sujetarle el cuerpo e indefectiblemente se va a caer; utilizando el método señalado lo puedo atraer hacia mí y no va a tener dificultad para pararse. Esto parece simple, pero tiene mucha importancia porque le ofrece seguridad.
.............- El terapeuta hace un comentario respecto de su padre-, que a pesar de no tener ELA tiene una hemiplejia, y le dijo: no voy a ser tu médico ni tu kinesiólogo. Voy a ser tu hijo y te voy a ayudar en todo lo que pueda. Esto quiere decir que debemos acompañar al paciente, en sus tiempos, no exigirle que camine más rápido o más tiempo. ¿Existe algún apuro en que lo haga? Así ellos hacen uso de sus tiempos.
Lo que es importante que tengan presente es que les va a llevar mas tiempo del que tenían antes. Si el paso es lento, tranquilo, acompañarlos, porque apurarlos es contra producente y lleva a que se cansen mucho más rápido, y los pone mal.
Por eso desde el punto de vista funcional, es lo que se llama ergonomía es que el paciente tenga un hábitat cómodo donde se pueda desplazar sin tropiezos, que tenga todo lo necesario a su alcance; si es necesario hacer una reubicación del ambiente, en cuanto a mobiliario, y desde el punto de vista respiratorio hacer las maniobras de comprimirlos para que tosan, recuerdan?, Apretarles la panza en el momento que larga el aire; que la comida esté bien procesada, y no olvidarse de la “regla de oro” para tragar inclinar la cabeza hacia adelante, nunca hacia atrás, que los sorbos sean chicos, y si es necesario con un sorbete porque ni lo va a invalidar ni le va a menoscabar su orgullo, es simplemente, una cuestión de comodidad.

PREGUNTAS:
EJERCICIO PARA MEJORAR LA RESPIRACION: Se le coloca la mano a la altura del diafragma, se le indica que tome aire, y en ese momento se comprime. Esto hace que las visceras se aprieten, entonces el diafragma toma mejor posición y puede respirar mejor. Como el diafragma de estos pacientes es más débil, al apretarlo se pone en mejor posición y así facilita la respiración. Siempre estas maniobras deben estar acompasadas, con el tiempo de ellos tanto para inspirar como al exhalar el aire. Siempre es preferible que estén sentados o semi sentados, nunca en posición totalmente horizontal. Para la posición de semi-sentado, se logra simplemente colocándole dos o tres almohadas en la espalda.
DOLOR DE CABEZA: Este es un síntoma clásico (siempre que no use ningún aparato de ventilación mecánica de tipo invasivo) es mantener la cabeza algo elevada y evitar que se vaya para atrás, o si está de costado y le resulta cómoda para dormir, que se ubique del lado que prefiera y para evitar que se vuelque hacia arriba sostenerlo en esa posición a través de una almohada sobre la espalda, que le sirva de freno, así nunca esta en la cama en posición totalmente horizontal y siempre algo inclinado.
No se registra la pregunta
Respuesta: Para saber si tiene que estar todo el día con la máscara colocada,(Bi-Pap) debe hacerse un estudio que se llama GASOMETRIA ARTERIAL para ver como están los gases en sangre. Si durante el día vemos que los gases están bien, pero determinados parámetros nos marcan que en la noche se dispara, se debe usar sólo en la noche.
Al principio para muchos pacientes es incómodo y otros lo aceptan de mejor grado.
Existen unos estudios para determinar cuanta frecuencia necesitan (esto lo da el aparato mismo). Esto se hace a partir de estudios preliminares para determinar la frecuencia respiratoria que esta setiada en el ventilador. Por ejemplo si existen silencios largos de respiración del paciente (amnea) el aparato lo detecta y entonces allí ayuda a que el paciente ventile. Haciendo un control de gases y como respira por la noche, se determina si debe usarlo durante todo el día o de noche también.
UTILIZACION DE BI-PAP: Hay que tener en cuenta cada caso en particular para determinar las necesidades de los pacientes. Esto no es una tarea simple, porque no es cuestión de colocarle la máscara, conectar el aparato y que comience a funcionar. Cada caso lleva un tiempo largo, a veces de hora y media, o dos horas, hasta determinar cual es la presión ideal, cuando siente que respira mejor. Tenemos que determinar el punto exacto de la respiración inspiratoria y expiratoria . Como el paciente esta con la máscara colocada, se le habla al oído para determinar y saber si se va acomodando la respiración o si tenemos que bajarlo porque siente que entra demasiado aire.

También a los efectos de determinar su precisión, en el Laboratorio, se graba en una cinta y se observa segundo a segundo que es lo que esta pasando; si se modifica con el aparato (de acuerdo a la comparación con los estudios anteriores) o si se mantiene igual situación. Y se efectúan continuas modificaciones hasta lograr que el paciente se acomode.
Otra pregunta ¿Puede ser que se use oxígeno en lugar de Bi-Pap?
El oxígeno, es bueno como todo, lo importante es determinar en cada caso en particular, que es lo que corresponde. Lo que sí es claro que el paciente tiene debilidad para respirar. No es solución colocarle simplemente una máscara de oxígeno, sino que se debe determinar todo lo que esta pasando (La consulta telefónica sirve para determinado momento). Es imprescindible concurrir con el paciente, ya sea al Instituto Lanari, donde prestamos ese servicio, a la Obra Social, o al Hospital María Ferrer , es imprescindible que lo vea un equipo que está en el tema y allí se determina si hay que internarlo, y determinar una terapéutica acorde a la necesidad del paciente, y no solamente colocarle una máscara de oxígeno o el Bi-Pap.
Continúa la pregunta........................
No, se le enseña al familiar como se debe usar, se le explica y es una cosa fácil de manejar. Incluso el paciente indica que es lo que pasa en la noche, si detecta algún cambio y lo comenta, porque Uds. son los que están en contacto diario, y ven las anomalías o no que suceden y allí preguntan si el necesario efectuar alguna modificación.

Pregunta sobre Rilutek y otros temas generales.
Se debe hacer la consulta en Neurología y ellos determinan el diagnóstico. Ellos conocen los aparatos mecánicos, pero deben derivarlos a consulta neumonológica, como nosotros los derivamos, si se debe hacer un electromiograma, etc. Cada profesional sabe en que momento debe derivarlo a otro especialista.

Fuente:
http://www.calmo.org.ar

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