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jueves, mayo 11, 2006

 

Consultas de Neumonología en pacientes con ELA

C.A.L.Mo.

Notas sobre la Conferencia del Dr. Eduardo Luis De Vito (médico neumonólogo) realizada en C.A.L.Mo., el día 20 de septiembre de 2002.
El Doctor desempeña sus tareas en el Laboratorio Pulmonar, y en la Evaluación de pacientes neurológicos con compromiso de los músculos respiratorios, en el Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, organismo dependiente de la Universidad de Buenos Aires.


Tema: Consultas de Neumonología en pacientes con E.L.A.


COMO ACTUAR EN CASOS DE AHOGOS
* El principal problema respiratorio que produce la E.L.A en los pacientes, es la DEBILIDAD EN LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS. La misma debilidad que los pacientes pueden tener en las piernas, brazos y cuerpo, también se manifiesta en los músculos respiratorios del tórax, el principal de ellos es el diafragma. La forma en que se manifiesta es muy variable, produciendo, en algún momento, sensación de fatiga, ahogos o falta de aire o bien tos débil.
* Una persona puede tener fatiga DISNEA (sensación de dificultad para respirar o de falta de aire) por causas distintas a la debilidad de los músculos del tórax, por ejemplo: bronquitis crónica, hábito de fumar, enfisema, asma, u otras enfermedades. Ninguna de estas causas de fatiga tienen que ver con la E.L.A sino con otra enfermedad preexistente.
* También la falta de aire, puede tener que ver con estados emocionales: problemas de ansiedad, expectativas, crisis de pánico, etc. Estas condiciones deben ser diagnosticadas y tratadas desde el punto de vista psicológico, y con tratamiento farmacológico. En el caso de crisis de pánico o ansiedad, existe una variedad de fármacos, que pueden ser usados en algunos pacientes con E.L.A.
* En todos los casos, siempre hay que tener, para alguna emergencia: tubo de oxígeno, bronco-dilatadores, nebulizador, algún aspirador de secreciones y un kinesiologo cercano.

ESQUEMA DE PAUTAS PARA ESTAR ALERTA
* DEBILIDAD EN LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
1. MUSCULOS INSPIRATORIOS: el más importante es el diafragma. La debilidad de estos músculos produce DISNEA (fatiga, falta de aire)
2. MUSCULOS ESPIRATORIOS: los más importantes son los abdominales. La debilidad de estos músculos produce ALTERACIONES EN LA CAPACIDAD PARA TOSER, el paciente tiene poca fuerza para toser. La tos es el principal mecanismo de defensa que tiene el organismo para evitar acumulación de secreciones y las infecciones consecuentes. Una tos "mala" produce retención de secreciones e infecciones en los bronquios (bronquitis) o en los pulmones (neumonía).

La tos se compone de las siguientes etapas:
1. INSPIRACION (a cargo de los músculos inspiratorios)
2. CIERRE DE LA GARGANTA (cierre de la glotis para generar presión).
3. AUMENTO DE LA PRESION ABDOMINAL (a cargo de los músculos espiratorios)
4. APERTURA DE LA GLOTIS para toser

En esta enfermedad, hay debilidad de los músculos inspiratorios, la primera etapa está comprometida (1). Algunos pacientes pueden cerrar bien la glotis, y otros, no. Si no cierran bien la glotis, no se genera buena presión (2). Si los músculos espiratorios funcionan mal (3) no hay suficiente presión para desplazar hasta la boca a las secreciones pulmonares.
Las maniobras kinésicas tienden a reemplazar estos mecanismos alterados. Así, las maniobras kinesiológicas con insuflación mediante el Ambú sirven para mejorar estas etapas. El aparato de BiPAP por vía nasal a presiones altas o superiores que las indicadas durante la noche, permite llenar los pulmones con más aire que el que pueden los músculos inspiratorios y así la fuerza para expeler el aire sacarlo se ve aumentada.
Con el problema del cierre de la glotis, no hay muchas maniobras para hacer.
La maniobra de "APRETAR LA PANZA" o sea suplantar la presión que deberían hacer los músculos abdominales, permite la expulsión de secreciones en forma efectiva.
El uso correcto y combinado de todas estas maniobras, disminuye la necesidad de aspiraciones con sondas.

* ALTERACIONES DE LA DEGLUCION
Se denomina DISFAGIA a la INCAPACIDAD PARA TRAGAR BIEN. Generalmente se empieza por tener problemas con los líquidos, semi-sólidos. Rara vez se comienza con los sólidos.
Cuando la alteración de la deglución es muy importante, uno de los problemas es la PERDIDA DE PESO, lo que trae como consecuencia mayor debilidad. Es muy importante evitar la pérdida de peso, para no sumar la debilidad ocasionada por la E.L.A a la ocasionada por la pérdida de peso, ya que ésta es por pérdida de músculo y no sólo de grasa.
Si el paciente puede tragar:
* Maximizar la ingesta de calorías, con dietas hiperproteicas, con proteínas de todo tipo, procesado con puré, para lograr una cohesión de la comida y que no se deshaga en la boca sino que forme una pasta o bolo.
* Cambiar la consistencia de la comida para que sea fácilmente comible.
* Dar suplementos alimentarios como ENSURE PLUS, PULMO CARE, etc.
* Usar espesantes de líquidos, para lograr la consistencia de yoghurt que es más fácil de tragar.
Todo esto apunta a que las alteraciones de la deglución que sufre el paciente, no le produzcan tos y no pierda peso.
Si la enfermedad avanzó o estos recaudos no son suficientes:
* Sonda nasogástrica
* Gastrostomía (más recomendable, más cómoda y más práctica, permite mejor alimentación y no se tapa)

* MANEJO DE LA SALIVA
Con la sonda nasogástrica o la gastrostomía, no se evita el peligro de aspiración en un 100 % ya que también está en juego la secreción de saliva. El ser humano produce alrededor de 1 a 1.5 litros por día de saliva, que se traga naturalmente. Al eliminar el estímulo de la comida, que genera la saliva, ésta disminuye pero no desaparece. El paciente se puede aspirar con la saliva. Existe medicación para disminuir la producción de saliva: papaya, atropina, algunos antidepresivos (bajo prescripción médica), paratropina, etc.

CIGARRILLO Y E.L.A.
* A un paciente con E.L.A. fumador, de 2 o 3 cigarrillos por día, con buena reserva funcional, que no tiene obstrucción bronquial ni asma ni EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), no se le puede negar el fumar. Se trata de buscar el confort del paciente, bajo ciertas reservas. Se puede permitir, siempre que no tenga mala oxigenación en la sangre o esté muy imposibilitado.

LA GASTROSTOMIA
* Existen dos tipos de gastrostomías:
* QUIRÚRGICA: en el quirófano, se hace una incisión de 5 cm a la altura del estómago, con anestesia, se hace un agujerito en el estómago, se pone la cánula y se cierra.
* PERCUTÁNEA: es como una endoscopía. Requiere un set especial de gastrostomía. No necesita anestesia.
No hay que retardar la gastrostomía, si se ha decidido hacerla. Si se hace cuando la capacidad pulmonar todavía está bien y el paciente tiene buen peso, prolonga la sobrevida, porque está mejor alimentado, más cuidado y se evitan los episodios de aspiración. El uso de la gastrostomía no impide que el paciente se alimente por boca. Sólo asegura un ingreso correcto de calorías al estómago para que no pierda peso. También FRENA LA PRESIÓN PSICOLÓGICA sobre el paciente y los familiares respecto de la ingesta de comida.
Caber recordar que si se hace gastrostomía cuando la capacidad pulmonar es superior a la 50%, en esos pacientes, está científicamente demostrado que mejora la sobrevida: están mejor alimentados, mejor cuidados y no tienen episodios de aspiración. En caso contrario, cuando este tiempo ya pasó, se plantea la pregunta: ¿se hace o no se hace la gastrostomía? Si hay mucha presión familiar y del paciente al momento de comer, es adecuado hacerla, esto seguramente va a mejorar la sobrevida sino para mejorar la calidad de vida.

LA TRAQUEOSTOMIA
* En el pasado, se utilizaba con mucha frecuencia si la evolución de la enfermedad así lo requería. En la década del 80 comenzó a usarse un respirador con mascara apoyada sobre la nariz. Se usa una mascara nasal conectada a un respirador que manda aire a los pulmones, aumentando la movilidad del tórax, esto ayuda al diafragma y los músculos respiratorios débiles.

LOS RONQUIDOS
* Existen dos tipos de ronquidos, los BENIGNOS y los NO BENIGNOS estos últimos se asocian a apneas o detención de la respiración por 10 segundos o más. Si los ronquidos son nuevos, o sea que no existían en el paciente antes de la enfermedad, sino que aparecieron con la enfermedad, hay que estudiarlos porque pueden estar relacionados con mala oxigenación de la sangre durante la noche. Si la oxigenación es mala puede ser necesario el uso de un BI-PAP.
* La mala oxigenación de la sangre produce un mal dormir durante la noche, que se traduce en sueño durante el día. Hay que averiguar si el paciente tiene dolor de cabeza a la mañana al levantarse o si se queda dormido durante el día, después de comer, durante una charla, mirando la TV.
* Se pueden realizar estudios de sueño como la POLISOMNOGRAFIA o la SATUROMETRIA.

CUESTIONES A TENER EN CUENTA

1. EVALUACION NEUROLOGICA (Medico Neurólogo)
DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO

2. EVALUACION RESPIRATORIA (Médico Neumonólogo)
DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO EN FUNCION DEL DETERIORO GENERAL

3. EVALUACION NUTRICIONAL (Médico Nutricionista)
PARA EVITAR LA PERDIDA DE PESO

4. EVALUACION KINESIOLOGICA (Médico Kinesiólogo)
PARA MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
PARA MUSCULOS RESPIRATORIOS Y USO DE APARATOS ESPECIFICOS

5. EVALUACION FONOAUDIOLOGICA (Médico Fonoaudiólogo)
FONACION Y DEGLUCION
MANIOBRAS, TIPO DE MASTICACION, FONACION, HABLA.

6. AYUDAS A LA RESPIRACION
DECISION COMPARTIDA CON EL PACIENTE-FAMILIA-MEDICO
TRAQUEOSTOMIA O BI-PAP Y USO DE OXIGENO EN ALGUNOS CASOS SELECCIONADOS

Fuente:
http://www.calmo.org.ar/

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